Мы хотим рассказать о данной теме, чтобы можно было составить о ней представление, однако это ни в коем случае не руководство для практических решений, для принятия которых, пожалуйста, консультируйтесь с раввином, компетентным в соответствующих тонкостях еврейского права, который хорошо разбирается в современной медицине.

Разрешает ли еврейский закон донорство органов? Чтобы ответить на этот вопрос, важно понимать связанные с этим алахические проблемы, которые могут возникнуть. 

Донорство органов от живых

Живой человек может пожертвовать даже несколько органов. Но чаще всего потребность возникает в одном, нередко речь идет о почке. Основное алахическое соображение здесь связано с тем, разрешено ли кому-то добровольно создавать опасную для себя ситуацию,(1) чтобы спасти чью-то жизнь.

В известном своем письме Радбаз — главный раввин Египта 16 века, рассказывает о ситуации, когда еврею в плену было сказано, что, если он не позволит отрезать ему руку, убьют его друга. Радбаз постановил, что еврейский закон не обязывает его подвергать себя такой личной опасности ради жизни друга, но, если все же он это пожелает, ему будет разрешено так поступить.(2)

Основываясь на этом письме, некоторые современные алахические эксперты считают, что, хотя человек не обязан жертвовать свой орган другому, это ему, безусловно, разрешено и, если он решит стать донором, то это ему даже будет засчитано как соблюдение заповеди.(3)

Тем не менее, есть несколько экспертов по Алахе, у которых, иное мнение. Так раввин Менаше Кляйн, послевоенный алахический авторитет, постановил, что, хотя разрешено подвергать себя опасности ради блага общества, человек не может подвергать себя опасности ради другого одного человека.(4) Важно отметить, что его респонса была написана в 1973 году, когда риск для донора был выше, чем сегодня.

В кодексе еврейского закона  Алтер Ребе, пишет, что не позволено подвергать опасности себя даже ради спасения друга от неминуемой смерти.(5) И, хотя Альтер Ребе не обсуждал донорство почек как таковое и степень личного риска тогда не была определена, возможно, и в наше время имеются аналогичные оговорки в отношении донорства почек.

Таким образом, если кто-то рассматривает возможность пожертвования почки, лучше всего проконсультироваться по этому поводу со своим раввином.

Донорство органов от мертвых

Существуют определенные ситуации, когда органы будут извлекаться, если пациент «умрет», а его/ее сердце при этом будет продолжать биться с помощью вспомогательных устройств. В таких сценариях определение алахического момента смерти имеет первостепенное значение, и мы это далее рассмотрим.

А пока предположим, что мы имеем дело с кем-то, кого по еврейскому закону уже считают мертвым. Какие могут быть алахические соображения, когда пациент уже однозначно мертв?

Есть три основных проблемы:

1. Запрет ханаа — извлекать выгоду из мертвых.(6) Использование органа мертвого человека прямо противоречит этому запрету.(7)
2. Запрет нивул — осквернять мертвых,(8) что, вероятно, будет проблемой при извлечении органа.(9)
3. Требование кевура — хоронить мертвых.(10) Орган, извлеченный из мертвого тела, не будет захоронен, тогда как требуется это сделать.(11)

Извлечение органа у мертвых, очевидно, противоречит этим трем принципам. Но есть еще важный фактор, который здесь необходимо учитывать: действительно ли спасет этот пересаженный орган, почка или печень, жизнь тому, кому их пересадят? Ситуация известна как пикуах нефеш – спасение жизни.?(12) А может идти речь и о пересадке чего-то неживого, например, роговицы.(13)

В первом сценарии, когда жизнь человека на грани смерти, многие алахические авторитеты утверждают, что точно так же, как угроза жизни перевешивает большинство установлений Алахи,(14) она также отвергает эти три принципа.(15)

Часто цитируется письмо раввина Яакова Эмдена, известного эксперта по Алахе (17) века. Отвечая на вопрос, могут ли врачи провести вскрытие, чтобы лучше понять причину смерти и тем самым, возможно, принести пользу другим пациентам в будущем, рабби Эмден постановил, что такое осквернение умерших будет разрешено только в том случае, если речь идет об опасно больном пациенте, который уже ждет донорскую помощь и который выиграет от этого немедленно.(16)

В соответствии с этой точкой зрения многие алахические авторитеты разрешают извлекать орган у мертвых в том случае, если есть основания считать, что при трансплантации жизнь пациента будет спасена,(17) а некоторые даже считают такое пожертвование мицвой.(18) Тем не менее, есть и такие, кто полагает, что требование похоронить умершего со всеми его частями не отменяется даже в случае непосредственной угрозы жизни для больного, нуждающегося в донорском органе.(19)

А если речь идет об органе, который не спасает жизнь, а улучшает ее качество, например, о роговице?(20) Есть подробный ответ раввина Унтермана,(21) где он утверждает, что, когда орган пересаживается от мертвого живому, то в некотором смысле этот орган как бы «воскрешается». Таким образом, он больше не требует захоронения и не будет считаться извлечением пользы из мертвых.(22)

Однако есть и другие авторитеты, которые не согласны с идеей «воскрешенного органа», и утверждают, что запреты продолжают действовать.(23)

Донорство органов и момент смерти

Во многих случаях и, конечно, когда речь идет о пересадке сердца, органы трансплантируются от пациентов, у которых умер мозг,(24) но сердце и легкие функционируют благодаря искусственной поддержке. Тогда возникает вопрос: что говорит Алаха о пациентах в таком состоянии, считает она их живыми или мертвыми?

Если пациент все еще жив, извлечение у него жизненно важного органа станет убийством(25) и никогда не будет разрешено.(26) Но если он мертв, обсуждение сводится по сути к тому, что и в предыдущем разделе этой статьи. Поэтому очень важно обсудить, как определяет смерть Алаха. Это битва с высокими ставками, которая продолжается и по сей день.

Много уже пролилось чернил на эту сложную дискуссию, подробности которой выходят за рамки этой статьи. Но, рискуя упростить, все же приведем некоторые из основных определений смерти:

1. Прекращение спонтанного дыхания.(27)
2. Прекращение как сердечной, так и дыхательной функции (даже если спонтанное дыхание прекращается, пока сердце бьется, пациент считается живым).(28)
3. Смерть мозга.(29)

Среди тех, кто определяет смерть как прекращение спонтанного дыхания, есть мнение, что, возможно, показателем момента смерти должна быть смерть ствола мозга,(30) потому что, как только ствол мозга умирает, способность дышать самопроизвольно прекращается.(31)

Если считать смерть мозга алахическим моментом смерти (либо самим определяющим моментом,(32) либо индикатором того, что определяющий момент настал(33), то мертвый мозг действительно мертв и его извлечение не является убийством. Единственная алахическая проблема — это извлечение органов у мертвых, которая упомянута выше.

На самом деле главный раввинат Израиля использует этот подход с 1986 года, заявляя, что абсолютная смерть определяется прекращением дыхательной функции, которая приводит к смерти мозга. Когда исчезает способность к самопроизвольному дыханию – это и есть адекватный показатель смерти. 

Такое постановление имеет очевидные последствия для того, когда могут быть извлечены органы, и это добавляет несколько условий, чтобы гарантировать, что оно выполняется в соответствии с высочайшим алахическим стандартом.(34)

Тем не менее, среди ведущих экспертов по Алахе есть много таких, кто утверждает, что смерть мозга еще не является смертью;(35) человек с умершим мозгом все еще жив, и поэтому нельзя извлекать из него и другие органы.  Прежде чем извлекать органы, необходимо подождать, пока пациент умрет с точки зрения кардиореспирации (сердечно-сосудистая и дыхательная системы).(36)

Таким образом, если пациент заявит, что хочет, чтобы его органы извлекали только после прекращения функции его кардиореспираторного аппарата, то теоретически это было бы приемлемо для таких органов, но все же ряд серьезных проблем есть. 

Хотя, с кардиореспираторной точки зрения, пациент все еще жив (и потому с этой же точки зрения считается полностью живым), любая деятельность, выполняемая с ним в процессе подготовки к извлечению органов, которая укорачивает или прекращает его жизнь умышленно или непреднамеренно, будет рассматриваться как убийство.(37)

В то же время, когда пациента поддерживают в живых до тех пор, пока не будут готовы извлечь его органы, есть опасение, что таким образом активно продлеваются страдания неизбежно умирающего человека, что может быть запрещено.(38)

Следовательно, согласно многим приведенным выше мнениям, извлечение органов у больного с умершим мозгом строго запрещено, и даже при условии, что изъятие органа до наступления кардиореспираторной смерти может быть проблематичным.

Следует отметить, что даже алахические авторитеты, утверждающие, что орган не может быть извлечен при том, что мозг пациента мертв, все же получателю донорского органа разрешают его принять ради спасения своей жизни.(39)

Заключение

Следует повторить: при том, что здесь лаконично, но, тем не менее, довольно широко представлена проблема, она не является ни исчерпывающей, ни авторитетной настолько, чтобы можно было опираться на нее при решении возникающих проблем. По любым практическим вопросам, пожалуйста, консультируйтесь с раввином, хорошо знающим как еврейское право, так и современную медицину.  

И дай Бог, чтобы не за горами были времена, когда, как сказал пророк, «откроются глаза слепых и уши глухих отверзнутся. Тогда поскачет, как олень, хромой, и запоет язык немого, ибо пробьются воды в пустыне и потоки – в степи».40

Сноски

1. Часто приводят такие цифры: частота периоперационной (относящейся ко времени перед операцией, во время неё и после неё) смертности составляет 0,03%, а периоперационной заболеваемости — 10%; см. Годс А. Дж. Пожертвование живой почки: результаты для доноров. Международный медицинский журнал трансплантации органов. 2010;1(2):63-71.

2. Шаалот у-Тшувот ха-Радбаз, т. 2, респонса 1052, где Радбаз пишет, что это будет разрешено только в том случае, если не будет никакой опасности для его жизни. Однако, если из-за отрезания руки его жизнь окажется под угрозой, это будет абсолютно запрещено.

3. Например, см. Игрот Моше, Йоре Деа, т. 2, 174:4, и Циц Элиэзер, т.2, 10, 25:7. Овадия Йосеф (Диней Исраэль, т. 7, 5736, стр. 25-43) делает еще один шаг и предполагает, что на самом деле может быть обязательство пожертвовать почку в соответствии с заповедью «не стой безучастно на крови брата твоего». «Несмотря на то, что были эксперты по Алахе, которые оговаривали нюансы, когда выполнялись еще первые операции по трансплантации почки, большинство современных специалистов по Алахе предполагает, что с тех пор, как резко сократилась предоперационная смертность, вероятно, те же эксперты теперь позволят это сделать.
4. См. Мишне Алахот, т. 6, стр. 324, чтобы обсудить, существуют ли такие люди, ради которых можно разрешить подвергать себя опасности, например, ради своего учителя.
5. Хилхот Шабат, 329:8 и Хилхот Низкей гуф ва-нефеш, 7. Несмотря на то, что в последнем источнике Алтер Ребе пишет, что на самом деле существует два противоположных взгляда на этот вопрос, он постановляет, что из двух “неправильных решений” следует выбрать то, что сохранит собственную жизнь.
6. См. Вавилонский Талмуд, Авода Зара, 29б. Согласно большинству мнений, это запрет из Торы (см. Раши к трактату Сангедрин, 47б, Пинхас). Однако рабби Яаков Эмден утверждает, что это запрет от мудрецов (Шеелат Яавец, 41).
7. См. Игрот Моше, Йоре Деа, вып. 1, с. 229. Об алахических принципах, используемых при определении того, что изъятие органа у мертвых является нарушением запрета ханаа.
8. См. Вавилонский Талмуд, Хулин, 11б, и Бава Батра, 154a-б. По мнению большинства экспертов по Алахе, это запрет из Торы (см., например, Хатам Софер, Йоре Деа, 336).
9. Есть ли разница относительно запрета нивул в зависимости от того, взята роговица или почка, см. далее в этом разделе.
10. См. Мишне Тора, Хилхот Авел, 12: 1, где он пишет, что, даже если кто-то велит ему не быть похороненным, тем не менее, заповедь о погребении будет превыше его волеизъявления. Существует много споров о том, является ли заповедь о погребении постановление Торы или мудрецов, например, см. раввин Овадия Йосеф в Ябиа Омер, т. 3, Йоре Деа, стр. 22. Следует также отметить, Зоар (Паршат Ваера, 116a и в др. местах) утверждает, что погребение имеет важные последствия для воскрешения мертвых, которое произойдет во времена окончательного искупления.
11. Многие утверждают, что заповедь погребения относится и к отдельному органу (или, возможно, даже к любому количеству ткани). Например, см. Минхат Хинух, 537, 1, Нода би-Йеуда, Шаалот у-тшувот, Маадура кама, Йоре Деа, 90.
12. Хотя без трансплантации почки жизнь пациента с почечной недостаточностью может поддерживаться при помощи диализа, существует ошеломляющая заболеваемость/смертность пациентов, находящихся на диализе, причем в некоторых исследованиях цитируется, что в Соединенных Штатах годовая смертность составляет почти 22%. См. Роберт Н. Фоли, Раймонд М. Хаким, Почему смертность  диализных пациентов в Соединенных Штатах намного выше, чем в остальном мире?  Журнал Американского общества нефрологов, июль 2009, 20 (7) 1432-1435.
13. Проще говоря, проведение пересадки роговицы и восстановление зрения не равносильно спасению жизни. Тем не менее, в Талмуде часто цитируется отрывок, в котором говорится, что слепые подобны мертвым (Недарим, 64б). И некоторые обсуждают, применим ли данный отрывок к этой дискуссии. Наиболее часто применяемое различие между самой критической категорией — пикуах нефеш, и той, которая на одну ступень ниже ее - саканат эвер, часто встречается в законах Шабата. Существует дискуссия о том, будет ли различие между этими двумя категориями одинаково справедливо в отношении других запретов, таких, например, как обсуждаемые здесь три, что выходит за рамки нашего обсуждения. Следует отметить, что приведенные выше соображения о слепоте и потере функции могут быть неприменимы, если вы были слепы только на один глаз, что побудило некоторых экспертов по Алахе выделить трансплантацию роговицы, когда человек слеп на оба глаза, по сравнению со слепотой на один глаз (например, Серидей Йеш, т.2, 120).
14. См. Мишне Тора, Хилхот Йесодей а-Тора, 5:1.
15. Например, см. Нишмат Авраам, т. 2, 349, стр. 519; раввин Овадия Йосеф в Ябиа омер, т. 3, Йоре Деа, 23; рабби Унтерман в Шевет ми-Йеуда, с. 312-322; рабби Шломо Залман Ойербах в Минхат Шломо, 86:5.
16. Нода би-Йеуда II, 210.
17. Хотя, безусловно, это применимо, если пациент, ожидающий органа, будет четко известен. Однако есть те, кто говорит, что это применимо, даже если мы точно не знаем, какой именно пациент получит орган. Учитывая широко распространенную потребность, мы можем быть уверены, что получатель будет заранее известен (см. Хазон Иш, Охолот симан, 32, как объяснил рабби Шломо Залман Ойербах [цит. В Нишмат Авраам йедид]).
18. Игрот Моше, т. 2 , 174.
19. Циц Элиэзер, т. 13, 91. См., почему опасность для жизни, которая отменяет почти каждый запрет, не будет отменена в этой ситуации. См. Минхат Ицхак, т. 5, 8, где он обсуждает, что у мертвых нет алахических обязательств, и, следовательно, даже опасность для жизни другого человека не может налагать обязательства на мертвых как таковых. Сходную точку зрения поддерживает рабби Менаше Кляйн в издании Мишне Алахот, т. 12, 462.
20. См сноску 13.
21. Шевет ми-Йеуда, стр. 312-322.
22. Что касается третьего запрета относительно осквернения (нивул), он гласит, что, при сборе роговицы, учитывая поверхностный характер этой процедуры, осквернение не является столь же важным фактором. Что касается других органов, изъятие которых действительно вызывает более существенную степень осквернения, он утверждает, что такая степень может быть разрешена только в том случае, если существует угроза жизни. Интересно, что раввин Шломо Залман Ойербах ставит под сомнение этот подход, заявляя, что, даже если бы это было правдой, что «воскрешение» органа снимает запрет, в Алахе есть концепция, что нельзя ipso facto (в силу самого факта) предпринимать шаги, которые аннулируют запрет и снимают его значимость; он предполагает, что это может быть аргументом существенным в данной дискуссии.
23. Циц Элиэзер, там же.
24. Для обсуждения подробностей вне этой статьи; см. Элко Ф.М. Вайдикс, Панайотис Н. Валерас, Гэри С. Гронсес, Давид М. Грир, Обновленное руководство на основе фактических данных: определение смерти мозга у взрослых, неврология, июнь 2010 г., 74 (23) 1911-1918.
25. См. Трактат Смахот, 1:1, где говорится, что даже тот, кто находится на последних стадиях жизни и неизбежно умрет, все еще считается полностью живым, и следует соблюдать осторожность, чтобы ни в коем случае не сделать ничего, что ее сократит или как-то изменит тот факт, что осталось немного жизни.
26. Существует фундаментальный принцип, согласно которому жизнь одного человека не может быть прекращена ради жизни другого человека («айн дохин нефеш ми-пней нефеш» ), независимо от того, насколько различны их качество или продолжительность жизни. См. Мишне Тора, Хилхот Роцеях у-Шемират Нефеш, 1:9.
27. См. раввин А. Штейнберг, Асия, т. 3, 5742, стp. 393
28. См. Шевет ха-Леви, т. 7, 235:2, т. 8, 67:2 и 86. Нюансы между этими двумя взглядами основаны на обширном анализе отрывка из Талмуда (Йома, 85а), в котором рассказывается о человеке, погребенном под обломками. Рыться в таких случаях в щебне в Шабат, что обычно запрещено, разрешается, поскольку есть надежда, что этот человек будет найден живым и, следовательно, его жизнь спасена. Талмуд обсуждает, в какой момент, когда поисковики ищут этого человека, они могут достоверно сказать, что его на самом деле уже нет в живых, и поэтому усилия по спасению должны быть прекращены. Вариантные версии текста и интерпретации многих великих комментаторов Талмуда первой половины второго тысячелетия (ришоним) составляют основу многих мнений, в которых обсуждается алахическое определение момента смерти.
29. На первый взгляд, понятия о смерти мозга в классической талмудической литературе нет, и процесс алахической эволюции в значительной степени опирается на этот факт. Тем не менее, есть известная Мишна (Охолот, 1:6), в которой говорится, что обезглавливание является верным признаком смерти, даже если тело все еще дергается. Есть те, кто предполагает, что смерть мозга в теории может быть сродни физиологическому обезглавливанию и, следовательно, признаком смерти. Те, кто занимают эту позицию, считают, что пациент «физиологически обезглавлен» только в том случае, если буквально весь мозг некротизирован и каждая клетка подверглась лизису (медленное падение температуры), Игрот Моше, Йоре Деа, т. 3, 132. Тем не менее, есть веские основания предполагать, что в классическом понимании пациент с “мертвым мозгом” — не обязательно является степенью “физиологического обезглавливания” (см. рабби Ойербах в Минхат Шломо, Тиньяна, 86). В конечном счете, рабби Ойербах постановляет, что пациенту со смертью мозга присваивается статус “потенциально неизбежно умирающего”, и, следовательно, его должны рассматривать как живого (см. Нишмат Авраам, т. 2, 339, стр. 473).  Вокруг мнения рава Файнштейна (Игрот Моше) много споров. В своем послании, опубликованном посмертно, он, по-видимому, одобряет подход к констатации смерти мозга (Игрот Моше Йоре Деа, т. 4, 54), однако вопрос о том, в какой степени это письмо отражает его истинное мнение, горячо обсуждается и выходит за рамки этой статьи.

30. Это различие, на котором стоит заострить внимание. Спор идет о том, какой момент на самом деле определяет смерть. Однако могут быть и другие моменты, которые указывают на то, что определяющий момент достигнут. Например, в этом случае смерть ствола мозга может указывать на то, что был достигнут определяющий момент смерти (отсутствие спонтанного дыхания). См. след. сноску.
31. Следует отметить, что существует разница между этим мнением и позицией, отстаивающей смерть мозга. Для этого мнения достаточно, что умер ствол мозга. Поскольку только отсутствие самопроизвольного дыхания определяет смерть, а смерть ствола головного мозга указывает на то, что этот момент достигнут, и не имеет большого значения, если в других областях мозга все еще присутствуют следы остаточной функции. Однако сторонники смерти мозга в идеале требуют, чтобы весь мозг прекратил функционировать; см. сноску 30.
32. См. сноску 30.
33. См. сноску 30 и 31.
34. См. журнал Традиция, 24(4):1, 1989, для перевода постановления на английский.
35. Например, см. Циц Элиэзер, т. 10, 25; Минхат Ицхак, т. 5, 7; раввин Ойербах (цит. в конце сноски 29); рабби Эльяшив (см. Нишмат Авраам, т. 4, стр. 140, 148-150); раввин Аарон Соловейчик (см. Журнал Алахи и Современного Общества, XVII, весна 1989 г., с. 41-48). Мнение рабби Моше Файнштейна является спорным, как сказано в сноске 29.
36. Чтобы обсудить эту часть, объединяем всех, кто не признает смерть мозга как момент смерти (либо как определяющий момент, либо как показательный момент).
37. Смотри Циц Элиэзер, т. 13, 91, где он обсуждает правдоподобность такого происшествия. См. трактат Смахот, 1:1, обсуждаемый в сноске 25.
38. Игрот Моше Йоре Деа, т. 2, 174. Там он пишет, что, даже если врачи утверждают, что пациент больше не может чувствовать боль, нельзя в этой ситуации полагаться на них с абсолютной уверенностью.
39. Для дальнейшего обсуждения см. Нишмат Авраам, т. 4, стр. 145-150.
40. Йешаяу, 35:5-6.