Конфиденциальность в медицине и других областях 

Когда вы обращаетесь за помощью в сферу медицинских услуг, то, конечно, рассчитываете, что все будет конфиденциально. Это вопрос этики, и он имеет большое значение, чтобы установились доверительные отношения с врачом. 

В 2002 году Фонд Американского Совета по Внутренней Медицине (ABIM Foundation) вместе с другими организациями опубликовал Кодекс врачей, в котором говорится о ключевых принципах медицинского профессионализма, в том числе о конфиденциальности. Далее следуют уточнения: «Врачи, однако, признают, что их приверженность конфиденциальности в отношении пациента иногда должна уступать место более приоритетным соображениям, таким, как общественные интересы (например, когда пациенты подвергают опасности других людей)».(1)

Наиболее широко этот вопрос освещался в 1970-е годы, когда рассматривалось ужасающее дело Татьяны Тарасовой (Тарасофф) из Калифорнии. Вопрос даже обсуждался в качестве закона. Дело касалось молодого человека — проходя психотерапию (он делал это добровольно) в университетской клинике, пациент доверительно сообщил своему психологу о том, что собирается убить женщину по фамилии Тарасова, потому что она отвергла его знаки внимания. Ни сама Татьяна Тарасова, ни ее семья не были об этом предупреждены. Обиженный молодой человек и его врач, узнавший о намерениях пациента, – никто им об этом не сообщил, и спустя какое-то время на самом деле произошла трагедия – молодая женщина была убита. 

После многочисленных слушаний Верховный суд Калифорнии постановил, что специалисты в области психического здоровья обязаны защитить потенциальную жертву и несут ответственность за то, чтобы она была предупреждена «дабы предотвратить опасность, происходящую из медицинского или психологического состояния пациента».(2)

Что говорит на эту тему Алаха? Как следует поступать, когда дело касается конфиденциальности, и при каких обстоятельствах она может и должна быть нарушена?

Основной подход Алахи

Согласно Алахе, право на конфиденциальность актуально не только для отношений врача и пациента, но вообще для любых двух людей. 

В Торе сказано: «Не ходи сплетником в народе своем».(3) Рамбам в своем своде законов уточняет: «Кто называется сплетником? Тот, кто, имея некую информацию, ходит от одного к другому и сообщает: так-то и так-то сказал такой-то, то-то и то-то я слышал о таком-то. Несмотря на то, что он говорит правду, от этого разрушается мир».(4) 

Рамбам объясняет, что простое повторение сплетни, даже если это правда и сама по себе она не уничижительна, все равно приравнивается к разрушению мира. Эта форма не унижающих сплетен называется на иврите рехилут. 

Уничижительные сплетни считаются еще хуже и называются лашон а-ра – злоязычие. 

А уничижительные сплетни, которые к тому же не соответствуют действительности — самый тяжелый случай, и называются они  моци шем ра — создание злой славы.(5)

Таким образом, согласно Алахе, когда кто-то доверяет своему другу некую личную информацию, это обязывает друга ее сохранять в секрете и не сплетничать об этом с другими.

Ради спасения

Однако, как мы видим из дела Татьяны Тарасовой, бывают случаи, когда определенная информация, если ее своевременно не раскрыть, может повлечь за собой разрушительные последствия для других людей, которых это непосредственно касается, и, тогда, чтобы этого не случилось, доверительность может быть нарушена, возможно, ради спасения чьих-то здоровья и даже жизни. 

И в самом деле, в том же стихе, запрещающем сплетни, дальше следует указание: «Не оставайся равнодушным к крови ближнего твоего: Я — Бог».(6) 

Многие комментаторы согласны в том,(7) что вторая половина этого стиха фактически уточняет первую. По сути говоря, необходимо сохранять конфиденциальность и запрещено сплетничать только при условии, если это не способствует пролитию крови человека, а наоборот, предупреждает возможность пролития чьей-то крови. 

Вы не имеете права бездействовать, если знаете, что жизнь человека в опасности, а потому должны нарушить конфиденциальность, чтобы спасти кому-то жизнь.(8)

Толкование второй половины вышеприведенного стиха включено в закон Рамбама, который гласит: если человек знает о каком-то заговоре, имеющем целью причинить вред другому, стих «Не оставайся равнодушным» обязывает его проинформировать потенциальную жертву об угрозе.(9) 

В другом месте Рамбам недвусмысленно заявляет, что это правило распространяется не только на случай, когда есть угроза причинения человеку телесного вреда, но и на возможный финансовый ущерб.(10)

Особые условия 

В чем особенности такого нарушения конфиденциальности?  Существует ряд вопросов, которые необходимо выяснить.

• Что если вы только подозреваете о существовании угрозы, но до конца в этом не уверены? 
• Действительно ли раскрытие информации о том, что человеку грозит опасность, ее предотвратит? 
• Применимо ли это в отношении супругов и близких родственников?

Раввин Исраэль Меир Коэн, великий еврейский мудрец, живший в довоенной Европе, много писал о важности того, чтобы люди не занимались сплетнями и наговорами. Он стал широко известен как Хафец Хаим после публикации своего одноименного труда, в котором обсуждал именно эти темы.(11) 

Рассматривая проблему нарушения конфиденциальности, рав Коэн пишет, что, хотя существует право передать информацию, полученную конфиденциально, если она представляет угрозу(12) для другого человека, есть несколько критических условий, которые должны быть соблюдены прежде, чем решишь воспользоваться этим правом:(13)

1. Надо быть в достаточной мере уверенным в том, что полученная информация представляет реальную опасность для жизни человека.(14)
2. Сообщая информацию третьему лицу, надо говорить о фактах в точности, как они есть, ничуть не приукрашивая, не выдавая свои версии за факты.
3. Информацию можно раскрыть только в том случае, если нет никакого другого способа предотвратить причинение вреда третьему лицу. В дополнение этого Хафец Хаим говорит: необходимо глубоко в себя заглянуть, чтобы оценить и убедиться, что раскрытие этой информации обусловлено только заботой о том третьем человеке, который может пострадать, а не каким-то более глубинным желанием отомстить тому, от кого исходила информация.(15)
4. Эту информацию можно раскрыть только в том случае, если вы уверены, что третий человек, которому угрожает реальная опасность, всерьез прислушается к вашим словам и предпримет все необходимые меры предосторожности.

Смягчающие обстоятельства

А что делать, когда, человек, например, поклялся другу, что никому ничего не расскажет? 

В Алахе есть мнение, согласно которому, если кто-то дает клятву действовать вопреки Торе, его клятва не вступает в силу, поскольку ей уже предшествовала противоположная клятва, данная всеми евреями на горе Синай – это обещание соблюдать Тору.(16) 

Поэтому, даже если кто-то поклялся, что не будет раскрывать некую конфиденциальную информацию, которую ему сообщили, Алаха не считает эту клятву обязательной, если существует угроза для третьего лица, ведь поклявшийся уже обязался перед Богом не оставаться равнодушным к крови своего ближнего.(17)

Вопрос, который часто возникает, особенно в медицинских учреждениях, заключается в том, следует ли нарушать конфиденциальность и предупреждать об опасности третье лицо, если из-за этого сказавший может лично понести определенный ущерб, который, к тому же приведет к значительным денежным потерям.(18) 

Есть и другой способ сформулировать этот вопрос, он заключается в следующем. Алахическая обязанность предупредить человека об опасности предписана стихом «Не оставайся равнодушным…», и это является запретом.(19) 

Тогда возникает вопрос, до какой степени человек должен быть готов понести финансовые потери, если необходимо выполнить заповеди Торы? 

И в какой момент Тора позволяет отказаться от исполнения заповеди из-за слишком больших затрат?

Еврейский закон гласит: нужно потратить до 1/5 своего имущества, чтобы выполнить повелительную заповедь, и все свое состояние, чтобы не нарушить запрет.(20) 

Еврейские мудрецы спорят относительно того, что человек нарушает, если проявляет равнодушие.(21) Одни считают, что повелительную заповедь, нарушение которой ограничивается 1/5 имущества,(22) другие — что запрет.(23)

Поскольку запрет «Не оставайся равнодушным…» нарушается, если человек пассивен в такой ситуации, следовательно, размер денежного ущерба, который можно понести, проинформировав другого человека об опасности, так же является предметом спора.(24,25) 

(Если раскрытие этой информации приведет не только к финансовому ущербу, но еще и к телесным повреждениям, это сродни дискуссии о том, нужно ли жертвовать почку, чтобы спасти друга.)

Что касается здоровья

Итак, в том, что касается ограничений конфиденциальности, у нас есть некая общая структура, основанная на ряде условий, выдвинутых Хафец Хаимом, и других факторах, упомянутых выше. Теперь обсудим более конкретное применение идей, которые обсуждаются в алахической литературе в связи с работниками медицины.

Кроме более очевидных случаев, таких, как дело Тарасовой,(26) бывают ситуации, когда медицинский работник знает, что пациент представляет определенную угрозу для общества, но при этом сам не предпринимает ответственные шаги, чтобы предотвратить угрозу. 

Например, пациент, который страдает от неконтролируемой эпилепсии, но продолжает водить машину, рискует получить травму или убить не только себя, но и того, кто в момент его приступа окажется рядом или на пути следования машины. 

Какова ответственность врача в этой ситуации? 

Этот вопрос был задан раввину Вальденбергу(27) – зацаль — одному из великих экспертов по Алахе 20 века, который постановил, что, если медработник не верит, что пациент сам предпримет необходимые меры предосторожности, ему не только разрешается сообщать соответствующим органам власти эту информацию, но он обязан это сделать.(28) Он также подтвердил, что клятва любого врача в отношении сохранения врачебной тайны неприменима в подобных ситуациях, поскольку существует риск для невинных людей.(29)

Еще один вариант возможного развития событий возник в израильской больнице, когда у некоего пациента был диагностирован СПИД.(30) Пациент, разозлившись от такой новости, сказал медицинским работникам, что после выписки намерен заразить как можно больше людей. 

После консультации с раввином Ицхаком Зильберштейном, известным алахическим экспертом, было постановлено, что население, потенциально уязвимое к угрозам зараженного СПИДом мужчины, должно быть проинформировано о ситуации в общих чертах, но без упоминания имени пациента.(31) Это позволило бы представителям общественности принять необходимые меры предосторожности, но в то же время личная жизнь этого человека была бы защищена.(32)

Знакомство и заключение брака 

А как вышеприведенное обсуждение о сохранении конфиденциальности относится к паре, которая встречается и планирует вступить в брак? 

Если есть некая пара, у которой серьезные намерения в отношении друг друга, а вы знаете о потенциально разрушительной информации, связанной с одним из них, должны ли вы раскрыть ее другому? Хотя этот вопрос относится к любому, кто может об этом узнать, особое отношение он имеет именно к медицинским работникам, поскольку часто у них есть доступ к самой конфиденциальной информации.

Мы можем попытаться ответить на этот вопрос, используя уже известные нам основные правила о нарушении конфиденциальности, если существует угроза нанесения вреда. 

В случае, если утаиваемая информация такова, что, узнай о ней другая сторона, помолвка будет расторгнута, неразглашение этой информации будет означать бездействие и позволение вступить в семейное положение с риском получения вреда.(33, 34)

Обсуждая допущения в нарушении конфиденциальности и раскрытии конфиденциальной информации, Хафец Хаим действительно применяет именно этот стандарт. Он пишет,(35) что если есть пара, намеревающаяся вступить в брак, и кто-то знает, что у жениха есть «серьезные недостатки», такие, что если о них узнает невеста, она не захочет вступать с ним в брак, тогда заповедь «Не оставаться равнодушным…» обязывает того человека раскрывать эту информацию.(36) 

Следовательно, если кто-то владеет настолько значимой информацией, что в случае ее раскрытия это может привести к отмене свадьбы, он обязан ее раскрыть.(37, 38)

В алахической литературе обсуждались некоторые практические примеры. В одном случае еврейский врач знал о молодой обрученной женщине, скрывшей от жениха, что страдает от заболевания, которое не позволит ей рожать детей. Рав Вальденберг ответил этому врачу, что закон «Не оставайся равнодушным…» обязывает его раскрыть эту информацию жениху и тем самым избавить его от эмоциональных и финансовых трудностей.(39) (Он посоветовал врачу сначала поговорить наедине с невестой и попытаться убедить ее раскрыть эту информацию самостоятельно.)

В другой ситуации врач знал, что жених страдает от прогрессирующего метастатического рака, но скрыл это от невесты. И чтобы спасти ее от всех возможных страданий, врач должен был ей эту информацию сообщить.(40)

Аналогичным образом в ситуации, когда жених не сообщил, что у него СПИД, алахическое постановление состояло в том, что врач был обязан уведомить невесту.(41)

Вопрос о психических заболеваниях обсуждает рав Моше Штерн, один из величайших алахических экспертов 20 века, в своей работе Беэр Моше. Рав Штерн пишет о женихе, который страдал от тяжелой изнурительной депрессии, но сумел утаить эту информацию от своей невесты. И рав Штерн постановил, что любой, кто имеет отношение к этой информации — не только врач жениха, — обязан раскрыть ее невесте. Учитывая высокую вероятность того, что она отказалась бы от брака, узнав об этом заранее, раскрытие информации спасло бы ее от многих лет душевной боли.(42)

В дополнение к этому рав Штерн высказывает очень важное предостережение: любой, кто принимает участие в столь серьезном решении, как раскрытие некой секретной информации, должен быть абсолютно уверен, что его действия полностью мотивированы исключительно искренним желанием помочь, облегчить страдания и что у него нет ни малейшего личного мотива, например, для мести.(43)

Заключение

Итак, мы знаем, что запрет раскрывать информацию, полученную в порядке конфиденциальности, установлен Алахой. В то же время это постановление смягчено другим требованием — «не оставаться равнодушным к крови ближнего своего». Поэтому, если возникают ситуации, когда сохранение конфиденциальности может привести к нанесению вреда третьему лицу, то эта информация может и должна быть раскрыта при соблюдении определенных условий.

Стоит повторить мудрые слова рава Штерна о том, что в таких деликатных вопросах, как этот, крайне важно следить за тем, чтобы в решениях относительно них не были замешаны никакие личные мотивы или кровная месть, и все действия должны быть мотивированы исключительно чистой любовью к ближнему.

Сказано, что Сам Всевышний обязан соблюдать заповеди, записанные в Торе.(44) Так пусть так же, как мы не можем оставаться равнодушными к крови ближних, если есть возможность действовать, так и Всевышний не останется стоять в стороне от нашей крови и выведет нас из горького изгнания, приведя праведного Машиаха!

Пусть же это произойдет в скором времени, в наши дни!

Сноски

1. «Медицинский профессионализм в новом тысячелетии: Кодекс врачей», Анналы внутренней медицины.
2. Тарасова против Совета Калифорнийского университета, (Верховный суд Калифорнии, 1 июля 1976 г.).
3. Ваикра, 19:16.
4. Маймонид, Мишне Тора, Законы об образе жизни, 7:2.
5. Там же.
6. Ваикра, 19:16.
7. Например, Ор а-Хаим и Кли Якар на этот стих.
8. По словам Маймонида, простое прочтение этого стиха таково, что его вторая часть не отменяет первую: мы должны воздерживаться от сплетен, потому что пустые разговоры в конечном итоге могут привести к пролитию крови ближнего (Мишне Тора, Законы об образе жизни, 7:1).
9. Мишне Тора, Законы об убийстве и о защите жизни, 1:14.
10. Маймонид, Краткая книга заповедей, запретительная заповедь №297. Слово «кровь» (на иврите дам), также может означать «деньги», и тогда этот стих можно интерпретировать еще как «не оставайся равнодушным к финансовым проблемам твоего ближнего».) Следует отметить, что в своем известном труде о еврейских законах Мишне Тора Маймонид пропускает аспект финансового вреда и не заявляет четко, что предотвращение финансового вреда подпадает под категорию «Не оставайся равнодушным». Другой Кодекс еврейского закона, написанный Алтер Ребе, первым Ребе Хабада, также, похоже, разделяет угрозу телесных повреждений (предотвращение которых предписано словами «Не оставайся равнодушным…») и угрозу материального ущерба (предотвращение которого описано в стихе «И ты вернешь ему…», который гласит, что мы должны по возможности предотвращать финансовые потери ближнего в определенных ситуациях) (см. Шулхан Арух а-Рав, Законы ущерба телу и душе, законы 7-8). Это различие между телесным ущербом и финансовым имеет несколько последствий, поскольку «не оставайся равнодушным» — это запрет, а «и ты вернешь ему» — повелительная заповедь. См. раздел «Смягчающие обстоятельства» ниже.
11. Буквально «Хафец Хаим» означает «Желающий Жизни». Эти слова взяты из стиха Теилим (34:13-14): «Кто тот человек, желающий жизни, любящий долголетие, чтобы видеть добро? Стереги язык свой от зла и уста свои от лживых слов».
12. Хафец Хаим включает в это обсуждение финансовый вред, следуя мнению Рамбама из его Книги заповедей. Подробное обсуждение см. в сноске 10.
13. Все последующие указания рава Меира Коэна можно найти в его книге Хафец Хаим, ч. 2, Законы запрета сплетен, принцип 9.
14. Это условие пытается уравновесить важность заповеди о том, что мы не должны участвовать в сплетнях, с концепцией, согласно которой угроза жизни превосходит все остальное. Несмотря на то, что это довольно серьезное преступление, если у кого-то есть разумное подозрение, что его ближний подвергается опасности, он должен его предупредить. Как отмечает Хафец Хаим (прим. №9), даже если конфиденциальная информация попадает к человеку через вторые руки, а не напрямую от источника угрозы, то, если у него есть разумное основание считать, что эта информация заслуживает доверия, он должен раскрыть ее ближнему.
15. При этом, если кто-то руководствуется скрытыми личными мотивами, но другого способа избежать вреда не существует, он должен отказаться хранить тайну и предупредить друга (как сказано в 3 условии Хафец Хаима).
16. Эта концепция была сформулирована в Талмуде много раз (Йома, 73б, Недарим, 8а, Шавуот, 22б и др.). Практическая значимость этой клятвы, данной на горе Синай, заключается в том, что любая последующая клятва, данная в отношении какой-либо из заповедей (соблюсти или нарушать), не может вступить в силу как обязательная клятва. Однако принятие клятвы такого рода по-прежнему наказуемо, поскольку это то, что называется «бессмысленной клятвой» (см. Маймонид, Мишне Тора, Законы клятв, 5:15).
17. Раби Моше Исерлис (Рама) на Йоре Деа, 239:7.
18. Например, если в результате раскрытия тайны чья-то медицинская практика может пострадать или карьера пойти на спад.
19. Из 613 заповедей 248 являются повелительными (например, надевать тфилин), а 365 — запретительными (например, не есть свинину).
20. Рама на Орах Хаим, 656:1.
21. Вообще пассивность то, из-за чего нарушается большинство повелительных заповедей (например, надевать тфилин), а большинство запретов нарушается из-за активности (не есть свинину). Запрет, который человек нарушает, оставаясь пассивным (например, не оставаться равнодушным к крови ближнего), уникален в том смысле, что, хотя это запрет, по типу он похож на повелительную заповедь.
22. Раби Яир Бахрах, Хавот Яир, 139.
23. Риваш, 387.
24. Питхей Тшува на Йоре Деа, 152:4. Следует отметить, что категорическое заявление «Не оставайся равнодушным…», безусловно, актуально, когда речь идет об угрозе нанесения телесных повреждений другому человеку, поскольку в этом стихе говорится о раскрытии тайной угрозы. Однако, когда речь идет об угрозе финансового вреда, см. сноску №10 выше, где поднимается вопрос о том, что, возможно, вмешательство в этом случае предписывается другим стихом, который является повелительной заповедью, и в этом случае все согласны с тем, что применяемые условия сходны с повелительными заповедями, то есть речь об 1/5 части имущества.
25. Интересно, что подобный вопрос был задан раввину Шломо Залману Ойербаху, одному из величайших алахических экспертов послевоенного еврейства. Вопрос заключался в том, должен ли врач нарушить конфиденциальность и раскрыть, что есть заболевание, чтобы предотвратить причинение вреда другому человеку, если это приведет к тому, что пациенты перестанут ему доверять, и к снижению количества его средств к существованию. Рав Ойербах заявил, что, очевидно, нарушение конфиденциальности в данном случае не является обязательством как таковым, а просто разрешено, если человек хочет это сделать (Нишмат Авраам, Эвен а-Эзер, 2:1). Рав Ойербах основывает этот подход на критическом прочтении Хафец Хаима в приведенных выше отрывках (см. Нишмат Авраам, там же). При таком подходе неясно, какой должна быть степень потенциального вреда, чтобы понять, обязательна ли помощь ближнему или просто разрешенна, и начать действовать соответствующим образом.
26. По существу уже рассматривались в предыдущем обсуждении.
27. Прославился как Циц Элиэзер после издания 21-томного одноименного алахического трактата, охватывающего широкий спектр тем Алахи.
28. См. Циц Элиэзер, т. 15, симан 13:1, и т. 13, симан 81:2.
29. Как указывалось выше, это клятва, которая не может заменить собой обратную клятву, уже данную на Синае (соблюдать Тору и в том числе не быть равнодушным к крови ближнего).
30. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это вирусная инфекция, которая часто передается половым путем. Если его не контролировать, вирус может вызвать синдром иммунодефицита (известный как синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД), который приводит к множественным медицинским проблемам и в конечном итоге может грозить летальным исходом.
31. Рав Зильберштейн, Шиурей Тора ле-Рофим, симан 65.
32. Этот подход соответствует одному из условий, перечисленных выше Хафец Хаимом: что если кто-то может предотвратить надвигающуюся опасность, не раскрывая конфиденциальную информацию, то он так и должен сделать.
33. Здесь предполагается, что потенциально опасная информация такова, что в конечном итоге она все равно обнаружится и тогда вызовет стресс и душевную боль, что может привести к разводу. Однако если это информация, которая не имеет реального значения и никогда не может быть случайно раскрыта, то некоторые говорят, что запрет оставаться равнодушным к крови ближнего не относится к этой ситуации и не является поводом узаконить раскрытие этой информации. Действительно, такая концепция может иметь источник в одном талмудическом рассказе, где человеку, который является евреем по матери, а отец у него не еврей, было трудно найти себе пару, и ему рекомендовалось «отправиться в добровольное изгнание» туда, где его никто не знает, потому что тогда было бы больше шансов найти невесту (Трактат Йевамот, 45а).
34. Есть еще одна причина, по которой необходимо раскрывать информацию, если она настолько важна, что ее знание заставит одну из сторон расторгнуть брак: существует алахический принцип, который гласит, что брак, основанный на принципиально ложной информации, фактически может быть признан недействительным задним числом. В результате этого размышления раби Йеуда Хасид, один из величайших мудрецов средневековой Европы и автор книги Сефер Хасидим (Книга Благочестивых), пишет, что если у пара уже была помолвка, а у одного из будущих супругов есть болезнь, знай о которой, это заставила бы его разорвать помолвку, то такая болезнь должна быть раскрыта (cиман 507).
35. Хафец Хаим, Циюрим, 4:6.
36. Хафец Хаим приводит примеры некоторых физических недугов и еретических взглядов, которые могут скрывать. Принцип действия для того и другого примеров одинаков — если информация такова, что другая сторона, узнав ней, не согласилась бы на брак, то следует эту информацию раскрыть.
37. Конечно, нужно быть уверенным, что все условия, изложенные Хафец Хаимом в этой статье выше, соблюдены.
38. Существует обсуждение, насколько разрушительной должна быть эта информация, прежде чем ее разрешат раскрыть. Есть эксперты по Алахе, которые считают, что это должно наносить ущерб в такой степени, что даже после свадьбы эта информация наверняка привела бы к немедленному разводу. Другие же говорят, что должно быть достаточно и такой информации, что, если бы супруги узнали об этом до брака, то совершенно точно расторгли бы помолвку, но, если бы на момент обнаружения тайны уже были в браке, не приняли бы столь категоричное решение о разрыве.
39. Циц Элиэзер, т. 16, симан 4. Предполагается, что жених, если ему станет известно об этой информации, скорее всего расторгнет помолвку.
40. Хелкат Яаков, т. 3, #136.
41. Рав Зильберштейн, Шиурей Тора ле-Рофим, симан 65.
42. Респонса Бэер Моше, т. 8, 59:4.
43. Это соответствует одному из предварительных условий, перечисленных Хафец Хаимом выше.
44. Мидраш Шмот Раба, 30:9.